Fiche de renseignements

Fiche de renseignements Animateurs/trices et Directeurs/trices

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NOM DE FAMILLE *

NOM DE JEUNE FILLE

PRÉNOM *

DATE DE NAISSANCE *

Jour

Mois

Année

LIEU DE NAISSANCE *

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PAYS DE NAISSANCE

NOM DE FAMILLE DU PERE

PRÉNOM DU PERE

NOM DE FAMILLE DE LA MÈRE

PRÉNOM DE LA MÈRE

Masquer ADRESSE COMPLETE

NUMÉRO DE VOIE *

RUE *

CODE POSTAL *

VILLE *

NUMÉRO DE TELEPHONE *

ADRESSE MAIL *

NATIONALITÉ *

SITUATION FAMILIALE

SITUATION PROFESSIONNELLE

NIVEAU D'ETUDE

NUMÉRO DE SÉCURITE SOCIALE *

Merci de renseigner le numéro de sécurité sociale au complet, commençant par 1 ou 2 et avec la clé.

RÉGIME D'AFFILIATION SÉCURITE SOCIALE

CAISSE D'AFFILIATION

DÉPARTEMENT CAISSE D'AFFILIATION

IBAN *

BIC *

PIÈCES A FOURNIR

Merci de fournir les différentes pièces nécessaires en respectant la liste ci-dessous :

- Carte d'identité, passeport ou titre de séjour

- Carte de sécurité sociale

- Bulletin n°3 du casier judicaire de moins de 3 mois

- Certificat d'aptitude médicale précisant que les vaccins sont à jour

- Relevé d'identité bancaire

- Les diplômes

- Le permis de conduire

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