US VESOUL Licence SÉNIOR

Ce formulaire est réservée à la prise de Licence pour les SÉNIORS.

RENOUVELLEMENT, CRÉATION, DUPLICATA ou MUTATION

Merci de prendre connaissance du document joint concernant les assurances liées à la Licence.

Fichiers attachés:

NOM D'USAGE *

Nom de Naissance

Prénom *

Date de Naissance *

Jour

Mois

Année

Nationalité

Française

Union Européenne

Étrangère

Pays de Naissance *

INFORMATION DE CONTACT

Adresse *

Code Postal *

VILLE *

Justificatif de domicile de moins de 3 mois *

IMPORTANT: Choisir le fichier à joindre puis TRANSFÉRER.
Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.
Extensions autorisées : jpg jpeg png pdf.

Votre e-mail *

Téléphone

Entrez les chiffres bout à bout sans espaces

Carte CMI

Indiquez si vous êtes titulaire d’une carte MOBILITE INCLUSION pour les personnes en situation de handicap *

Oui

Non

Pour contacter l'auteur⋅rice de ce formulaire, cliquez ici

Ne communiquez aucun mot de passe via Framaforms.

Propulsé par Yakforms