Stage Laboratoire EDYTEM

Convention de stage CNRS - Université Savoie Mont Blanc

Stage au laboratoire EDYTEM : 1 / 2

Adresse mail de l'enseignant reférent dans la structure d'accueil *

Equipe ou pôle de l'encadrant de stage *

Equipe Matières

Equipe Morphodynamiques

Equipe Sociétés

Equipe Zone Critique

Pôle Images & 5D (I&5D)

Pôle Analyses et Instrumentations de laboratoire (PTAL)

Pôle Instrumentations, prélèvements, terrain (PINTE)

Pôle Gestion de l'Information scientifique (PISTE)

Adresse mail du pôle administration *

Adresse mail du référent hygiène et sécurité *

RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE STAGIAIRE

LE STAGIAIRE

Nom et Prénom du stagiaire *

Date et lieu de naissance *

Nationalité *

Numéro de portable *

Adresse Email personnel *

Adresse *

Numéro de Sécurité Sociale *

Etablissement d'enseignement *

Diplôme préparé *

RENSEIGNEMENT RELATIF AU STAGE

Date de début de stage *

Jour

Mois

Année

Attention : Pour que la convention de stage soit validée, la convention de stage doit être faite au minimum 1 mois avant le début du stage

Date de fin de stage

Jour

Mois

Année

Nombre de jours de stage

Indiquer le nombre de jours ouvrés (lundi au vendredi) et hors jours fériés

Sujet du stage

Nom du responsable/tuteur du stage (EDYTEM)

ORGANISME D'ACCUEIL et FINANCEMENT DU STAGE

Sélectionner l'organisme d'accueil *

Université Savoie Mont Blanc

CNRS

Préciser la source de financement (programme, projet) :

LIEU DU STAGE

Lieu du stage *

Bât. 3 Pôle Montagne - 5 Bld de la Mer Caspienne-73376 Le Bourget du lac - 04 79 75 87 07

Bât. 8C Chartreuse - Rue du lac Majeur - 73376 Le Bourget du lac - 04 79 75 88 09

Autre. Lieu du stage à préciser sur la convention

GRATIFICATION DE STAGE

Rappel : Le montant de la gratification de stage peut être calculé sur le site : https://www-service-public.fr/simulateur/calcul/gratification-stagiaire. Pièces justificatives suivantes à fournir :

Attestation responsabilité civile

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Carte étudiant

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Carte vitale

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Carte d'identité

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RIB

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NE PAS OUBLIER DE COMPLETER LE FORMULAIRE DE DETERMINATION DES BESOINS

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