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Questionnaire de Satisfaction
Ce questionnaire est anonyme
Est-ce la première fois que vous participez à des actions collectives dans les 2 années écoulées ?
OUI
NON
Par quel(s) moyen(s) avez-vous été informé(e) de l'existence de cette action collective ? (plusieurs réponses possibles)
L'animateur / l'animatrice
Presse, affiches, flyer
Internet
La mairie, le CCAS
Un professionnel de santé (médecin, pharmacien, kinésithérapeute, infirmier...)
Un professionnel médico-social (assistante sociale, évaluateur des besoins à domicile, CLIC)
Un club, une association de retraités
Le "bouche à oreille" (entourage amical, familial, voisinage...
Autre
Si autre préciser :
Par quel moyen de transport venez-vous aux ateliers ?
Véhicule personnel
Co-voiturage
Bus
Autre
Si autre préciser :
Pourquoi avez-vous participé à cette action collective ? (plusieurs réponses possibles)
Par curiosité
Pour rencontrer d'autres personnes / Sortir de chez moi
Parce que la thématique de l'atelier m'intéresse
Autre
Si autre préciser :
Quelle est votre opinion générale de cette action collective ?
Très satisfait
Satisfait
Peu satisfait
Pas du tout satisfait
Avez-vous été satisfait de l'animateur ?
Oui, tout à fait
Oui, plutôt
Non, pas vraiment
Non, pas du tout
Avez-vous été satisfait du contenu de l'atelier ?
Oui, tout à fait
Oui, plutôt
Non, pas vraiment
Non, pas du tout
L'accueil des participants :
Très satisfait
Satisfait
Peu satisfait
Pas du tout satisfait
Le lieu de rencontre :
Très satisfait
Satisfait
Peu satisfait
Pas du tout satisfait
Cette action a-t-elle été conforme à vos attentes ?
OUI
NON
Si NON, pourquoi ?
Souhaitez-vous une suite à cette action ?
OUI
NON
Si OUI, précisez le format ?
Participation à l'action collective ? Avez-vous participé régulièrement aux activités ?
OUI
NON
Si non, pourquoi ?
Par manque d'intérêt
Format de l'action (durée, nombre de séances, horaires, lieu...)
Evènement de vie
Quels sont pour vous les bénéfices de cette action collective ?
J'éprouve un mieux être
Oui, tout à fait
Oui, plutôt
Non, pas du tout
Pas concerné
J'ai fait de nouvelles connaissances avec lesquelles je vais pouvoir garder un contact
Oui, tout à fait
Oui, plutôt
Non, pas du tout
Pas concerné
Je peux utiliser ce que j'ai appris dans ma vie quotidienne
Oui, tout à fait
Oui, plutôt
Non, pas du tout
Pas concerné
L'action va m'aider à modifier mes comportements et mes habitudes
Oui, tout à fait
Oui, plutôt
Non, pas du tout
Pas concerné
Je suis intéressé par d'autres actions :
OUI
NON
Si oui la ou les quelle(s) ?
Atelier Activité Physique Adaptée / Prévention des chutes
Groupe de marche
Atelier Sophrologie
Atelier Nutrition / Cuisine
Voyages
Autre
Si autre préciser :
Une suggestion, un avis (positif ou négatif), un souhait... Vous pouvez, si vous le désirez, nous les écrire ci-dessous pour nous aider à améliorer l'atelier :
Votre sexe
Femme
Homme
Âge
60 à 69 ans
70 à 79 ans
80 à 89 ans
90 et +
Votre commune de domicile :
Votre situation :
Préretraité(e)
Retraité(e)
En activité professionnelle
Sans activité professionnelle
En invalidité
Vous vivez :
A domicile
En établissement
Quelle est votre situation familiale ?
En couple
Seul(e)
Veuf / veuve
Autre (en famille, avec des amis...)
Aidez-vous un proche?
OUI
NON
Si OUI, à quelle fréquence ?
Au quotidien
Ponctuellement
Vous sentez-vous isolé(e) ? Familialement
Pas du tout
Parfois
Souvent
Vous sentez-vous isolé(e) ? Socialement
Pas du tout
Parfois
Souvent
Vous sentez-vous isolé(e) ? Géographiquement
Pas du tout
Parfois
Souvent
Avez-vous connu un évènement marquant dans l'année ? (plusieurs réponses possibles)
Passage à la retraite
Chute
Hospitalisation
Deuil
Proche accueilli en établissement
Bénéficiez-vous de L'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) ?
OUI
NON
Ne sais pas
Si OUI, quel GIR ?
Percevez-vous une (ou plusieurs) des retraites suivantes ?
CARSAT (Salariés du Régime général)
MSA (régime agricole)
SSI (Artisans / Commerçants)
CNRACL (fonctionnaires territoriaux / hospitaliers)
Autre
Avez-vous une complémentaire santé ? (mutuelle)
OUI
NON
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