OURSE AGREMENT PRESTATAIRE

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NOM du demandeur : *

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Date de la demande d'agrément : *

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Téléphone mobile

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Adresse mail de l'entreprise :

Si différent de celle du demandeur

Numero Siret ou Siren de l'entreprise :

Saisir le numéro Siret : xxx xxx xxx xxxxx

Code NAE :

Saisir le code APE qui définit le domaine d'activité de l'entreprise

Domaine d'activité : *

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Code Préfectoral Associatif *

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LA CHARTE DE L'OURSE

Vous déclarez connaître, avoir reçu et adhérer à la charte et aux valeurs de l’OURSE *

Oui

Calcul de la cotisation

Calculez votre cotisation

Nombre de salarié plein temps : *

Nombre de salariés hors le chef d'entreprise. Si autoentrepreneur = 0

montant de la cotisation : *

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Mode de Règlement des cotisations à l'OURSE *

Chèque

Espèces

Virement

Aucun

ORDRE DU CHEQUE : *

NE PAS MODIFIER

RIB de l'OURSE *

NE PAS MODIFIER? MAIS PRENDRE EN NOTE DOMICILIATION : CCM La ROCHE Bernard IBAN : CMBRFR2

Statuts du demandeur : : *

Professionnels / Prestataires

Comptoir d'échanges

Référent local ou sectoriel

Un prestataire peut avoir deux statuts ou plus : Acteurs "Consom'acteurs" et Professionnel, Comptoir d'échanges et référent etc.

Autre nouvelle pratique salariale :

Souhaitez-vous vous impliquer dans l'association qui gère l'OURSE *

Oui

Non

Implication possible dans l'association *

Comptoir d'échange

ambassadeur de l'ourse dans son secteur

animateur de rencontres / Débat par domaine d'activité professionnel

participation aux rencontres de secteur

participation aux réunions / Recontres par secteur d'activité

Ambassadeur, secteur ? *

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