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Ligue des familles - Projet CABANE (nouveau nom du projet HAMAC) - Formulaire Parent Solo + Enfant.s

1 Bienvenu! Vous êtes parent solo et souhaitez que votre/vos enfant.s puisse(nt) être accompagné.s par un volontaire dans le cadre du projet HAMAC de la Ligue des familles? Merci de remplir ce formulaire, nous vous contacterons ensuite pour nous rencontrer 2 Aperçu avant soumission 3 Terminé

Parent solo avec garde (quasi) exclusive de son/ses enfant.s

Bienvenu! Vous êtes parent solo à 100% ou quasi, sans aucun ou peu de relais pour votre/vos enfant.s et souhaitez que votre/vos enfant.s puisse(nt) être accompagné.s par un volontaire dans le cadre du projet HAMAC de la Ligue des familles? Merci de remplir ce formulaire, nous vous contacterons ensuite pour nous rencontrer dès que nous aurons un.e potentiel.le volontaire/ accompagnant.e disponible dans votre quartier. Contactez-nous par e-mail: h.bougaud@liguedesfamilles.be ou téléphone: 02/507.72.19 pour la moindre question ou suggestion.

Prénom *

Nom *

Année de naissance *

Nationalité *

Langue(s) parlée(s) *

Etudes ou autre(s) formation(s)

Occupation actuelle

La participation au projet HAMAC est entièrement gratuite. Il est toutefois demandé une attestation d'assurance en responsabilité civile ou assurance familiale.

Ceci ne doit pas être un frein. Si vous n'avez pas d'assurance responsabilité civile ou familiale, contactez-nous pour que nous trouvions des solutions ensemble.

L'accompagnement de votre/ vos enfant(s)

Combien avez-vous d'enfants à charge? *

4 ou +

Quel est le prénom de votre/vos enfants pour lequel/lesquels vous souhaitez un accompagnement HAMAC? *

Quelle est la date de naissance de l'enfant pour lequel vous solliciter un accompagnement HAMAC? *

Jour

Mois

Année

Si fratrie: quelle est la date de naissance du second enfant pour lequel vous solliciter un accompagnement HAMAC?

Jour

Mois

Année

Si fratrie: quelle est la date de naissance du troisième enfant pour lequel vous solliciter un accompagnement HAMAC?

Jour

Mois

Année

Si fratrie: quelle est la date de naissance du quatrième enfant pour lequel vous solliciter un accompagnement HAMAC?

Jour

Mois

Année

Si vous avez plusieurs enfants

Je souhaite absolument qu'ils/elles soient accompagné.es par la/le même volontaire

Je préfère qu'ils/elles soient accompagné.es par la/le même volontaire

Je souhaite absolument qu'ils/elles soient accompagné.es par deux volontaires

Je préfère qu'ils/elles soient accompagné.es par deux volontaires

Je n'ai pas de préférence

Quelles sont les disponibilités de votre/ vos enfant(s) pour être accompagné(s) par un.e volontaire ? *

	Toute la journée	Matin	Après-midi	Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Non disponible	Disponible mais moins pratique - préférence pour les autres créneaux sélectionnés
Lundi *	Lundi - Toute la journée	Lundi - Matin	Lundi - Après-midi	Lundi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Lundi - Non disponible	Lundi - Disponible mais moins pratique - préférence pour les autres créneaux sélectionnés
Mardi *	Mardi - Toute la journée	Mardi - Matin	Mardi - Après-midi	Mardi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Mardi - Non disponible	Mardi - Disponible mais moins pratique - préférence pour les autres créneaux sélectionnés
Mercredi *	Mercredi - Toute la journée	Mercredi - Matin	Mercredi - Après-midi	Mercredi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Mercredi - Non disponible	Mercredi - Disponible mais moins pratique - préférence pour les autres créneaux sélectionnés
Jeudi *	Jeudi - Toute la journée	Jeudi - Matin	Jeudi - Après-midi	Jeudi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Jeudi - Non disponible	Jeudi - Disponible mais moins pratique - préférence pour les autres créneaux sélectionnés
Vendredi *	Vendredi - Toute la journée	Vendredi - Matin	Vendredi - Après-midi	Vendredi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Vendredi - Non disponible	Vendredi - Disponible mais moins pratique - préférence pour les autres créneaux sélectionnés
Samedi *	Samedi - Toute la journée	Samedi - Matin	Samedi - Après-midi	Samedi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Samedi - Non disponible	Samedi - Disponible mais moins pratique - préférence pour les autres créneaux sélectionnés
Dimanche *	Dimanche - Toute la journée	Dimanche - Matin	Dimanche - Après-midi	Dimanche - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Dimanche - Non disponible	Dimanche - Disponible mais moins pratique - préférence pour les autres créneaux sélectionnés

Plusieurs réponses sont possibles

Si votre enfant a un mode de garde autre qu'à votre domicile ou s'il est scolarisé, quel est le nom de sa crèche/école + l'adresse (dans le cas où l'accompagnant·e viendrait le récupérer à la crèche / école) *

En savoir plus sur votre enfant *

Pourriez-vous svp nous en dire + sur votre enfant? Sa personnalité? Ce qu'il aime faire, ses centres d'intérêts, passions, etc.?

Est-ce que votre enfant a des besoins spécifiques? Si oui, merci de nous en parler ci-dessous *

Quelle est sa relation aux animaux? Votre enfant les adore? En a peur? Est indifférent? Allergique ou non? *

Quelles sont vos motivations à vous engager avec votre ou vos enfants dans le projet HAMAC? *

Avez-vous déjà confié votre enfant à quelqu'un? *

Si vous en avez, quelles sont vos craintes ou appréhensions par rapport à l'accompagnement dans le cadre d'HAMAC? *

Avez-vous ou votre/ vos enfants des contraintes d’ordre personnel ou familial, qui pourraient avoir un impact sur votre engagement dans le projet HAMAC et dont vous souhaiteriez nous informer? *

Quelles sont vos attentes par rapport à l’équipe HAMAC de la Ligue des familles? *

Information complémentaires

Suite à la question précédente, merci de préciser le nom de l'association/ institution/média, etc. par laquelle vous avez connu le projet HAMAC

La question suivante est anonymisée et n'impactera en aucune manière votre relation avec HAMAC. Elle nous permet de valoriser nos activités auprès des institutions / fondations qui nous financent. Vous êtes libre de ne pas y répondre.

A combien estimez-vous vos revenus (salaire net, pensions, allocations...) par mois ?

Coordonnées

Ces informations seront utilisées exclusivement par HAMAC et ne seront jamais partagées à des tiers. Votre adresse servira à trouver un.e volontaire e à proximité de votre domicile. Votre numéro servira à vous recontacter pour la suite.

Coordonnées: Ces informations seront utilisées exclusivement par HAMAC et ne seront jamais partagées à des tiers. Votre adresse servira à trouver une famille à proximité de votre domicile. Votre numéro servira à vous recontacter pour la suite.

Rue et numéro *

Code Postal *

E-mail *

Téléphone *

Quel mode de transport utilisez-vous principalement?

à pied

à vélo

en transports en commun

voiture

Cette question est liée à la logistique entre votre logement et celui du/ de la volontaire, afin que nous réalisions un apparaige le plus optimal possible. Vous n'êtes pas obligé d'y répondre.

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Ne communiquez aucun mot de passe via Framaforms.

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