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Ligue des familles - Projet CABANE (nouveau nom du projet HAMAC) - Formulaire Accompagnant·e

Si vous vous proposez pour un accompagnement à deux, votre conjoint·e sera invité·e à remplir séparément la deuxième page.

Si vous rencontrez des difficultés à remplir ce formulaire en ligne, n'hésitez pas à nous contacter par mail à h.bougaud@liguedesfamilles.be : 1 / 3

Prénom *

Nom *

Année de naissance *

Nationalité *

Langue(s) parlée(s) *

Etudes ou autre(s) formation(s) *

Occupation actuelle *

Quelles sont vos motivations à vous engager avec HAMAC comme accompagnant·e ? *

Avez-vous déjà fait du volontariat auparavant ? Pour quel projet ? *

Avez-vous de l'expérience avec les enfants ? De quels âges ? *

Qu'est-ce qui suscite votre enthousiasme lorsque vous envisagez le rôle d'accompagnant.e? *

•Si vous en avez, quelles sont vos craintes par rapport à votre rôle d'accompagnant.e? *

• Si vous en avez, quelles sont vos craintes ou vos questions par rapport au parent solo et/ou l'enfant? *

• Avez-vous des limites/ des contraintes d’ordre personnel ou familial, qui pourraient avoir un impact sur votre engagement et dont vous souhaiteriez nous informer *

• Quelles sont vos attentes par rapport à l’équipe HAMAC de la Ligue des familles? *

Suite à la question précédente, merci de préciser le nom de l'association/ institution/média, etc. par laquelle vous avez connu le projet HAMAC

Coordonnées

Ces informations seront utilisées exclusivement par HAMAC et ne seront jamais partagées à des tiers. Votre adresse servira à trouver une famille à proximité de votre domicile. Votre numéro servira à vous recontacter pour la suite.

Coordonnées: Ces informations seront utilisées exclusivement par HAMAC et ne seront jamais partagées à des tiers. Votre adresse servira à trouver une famille à proximité de votre domicile. Votre numéro servira à vous recontacter pour la suite.

Rue et numéro *

Code Postal *

E-mail *

Téléphone *

Mieux vous connaître pour former le binôme idéal !

Qu'aimeriez-vous partager avec l'enfant ? *

A quoi occupez-vous votre temps libre ? Quels sont vos centres d'intérêts / loisirs ? *

Avez-vous des compétences/ talents particuliers? *

Informations pratiques

(à remplir conjointement si vous êtes deux)

Vivez-vous en couple? *

Oui

Non

Avez-vous des enfants? *

Oui

Non

• Pensez-vous pouvoir vous engager pour un accompagnement de longue durée, c'est-à-dire de 1 an (renouvelable) ? *

Oui

Non

L'accompagnement implique d'accueillir régulièrement l'enfant à votre domicile. Les conditions sont-elles réunies pour cela ? *

Seriez vous prêt·e à aller chercher l'enfant à l'école avant et/ou à le raccompagner chez lui après l'accompagnement ? *

Quel mode de transport utilisez-vous principalement? *

à pied

à vélo

en transports en commun

voiture

Quelles sont vos disponibilités pour l'accompagnement ? *

	Toute la journée	Matin	Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Après-midi (Week-end)	Non disponible
Lundi *	Lundi - Toute la journée	Lundi - Matin	Lundi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Lundi - Après-midi (Week-end)	Lundi - Non disponible
Mardi *	Mardi - Toute la journée	Mardi - Matin	Mardi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Mardi - Après-midi (Week-end)	Mardi - Non disponible
Mercredi *	Mercredi - Toute la journée	Mercredi - Matin	Mercredi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Mercredi - Après-midi (Week-end)	Mercredi - Non disponible
Jeudi *	Jeudi - Toute la journée	Jeudi - Matin	Jeudi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Jeudi - Après-midi (Week-end)	Jeudi - Non disponible
Vendredi *	Vendredi - Toute la journée	Vendredi - Matin	Vendredi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Vendredi - Après-midi (Week-end)	Vendredi - Non disponible
Samedi *	Samedi - Toute la journée	Samedi - Matin	Samedi - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Samedi - Après-midi (Week-end)	Samedi - Non disponible
Dimanche *	Dimanche - Toute la journée	Dimanche - Matin	Dimanche - Après l'école (15h30 / 12h le mercredi)	Dimanche - Après-midi (Week-end)	Dimanche - Non disponible

préférences uniquement) Plusieurs réponses possibles

Acceptez-vous d'accompagner une fratrie?

Oui, j'accepte d'accompagner une fratrie de 2

Oui, j'accepte d'accompagner une fratrie de 3

Oui, j'accepte d'accompagner une fratrie, mais je préfère accompagner un seul enfant

Non, je souhaite accompagner un seul enfant

Avez-vous une préférence pour l'âge de l'enfant/des enfants que vous accompagnerez?

Pas de préférence pour l'âge de l'enfant accompagné

Préférence pour 0-3 ans

Préférence pour 4-6 ans

Préférence pour 7-9 ans

Préférence pour 10-12 ans

Préférence pour 13-15 ans

Préférence pour 16-18 ans

Plusieurs choix sont possibles

• Devez-vous tenir compte de certaines contraintes physiques dans l’exercice de votre engagement (douleurs, difficultés, etc., ...)? *

Extrait de casier judiciaire - type 2

Pour vous engager comme volontaire avec des enfants, un extrait de casier judiciaire de type 2 vous sera demandé, ainsi que pour toute personne majeure vivant sous le même toit. Cette demande est gratuite et peut se faire en ligne en quelques clics via irisbox: https://be.brussels/fr/propos-de-la-region/valeurs-budget-et-strategie/transparence-libre-acces-linformation/irisbox-le-guichet-electronique-des-administrations Vous pouvez également vous déplacer au guichet de votre commune.

Références

Nous demandons également d'indiquer 2 personnes qui pourraient témoigner que vous êtes une personne de confiance.

Contact 1 (nom/prénom, numéro de téléphone et/ou adresse e-mail + le lien avec cette personne) *

Contact 2 (nom/prénom, numéro de téléphone et/ou adresse e-mail + le lien avec cette personne) *

Avez-vous des questions / remarques à ajouter ?

Accompagnement à deux ou en famille

Si vous proposez un accompagnement à deux ou en famille, la suite du formulaire est destinée à être remplie par l'autre personne. Sinon, vous pouvez aller directement à la fin pour valider le formulaire.

Prénom

Nom

Année de naissance

Quelles sont vos motivations à vous engager avec HAMAC comme accompagnant·e ?

Avez-vous déjà fait du volontariat auparavant ? Pour quel projet ?

Avez-vous de l'expérience avec les enfants ? De quels âges ?

Comment avez-vous entendu parler de HAMAC ?

Coordonnées

E-mail

Téléphone

Mieux vous connaître pour former le binôme idéal !

Qu'aimeriez-vous partager avec l'enfant ?

Vos centres d'intérêts / loisirs ?

Pouvez-vous accueillir l'enfant chez vous durant l'accompagnement ?

Seriez vous prêt·e à aller chercher l'enfant à l'école avant et/ou à le raccompagner chez lui après l'accompagnement ?

Casier judiciaire de type 2

Pour vous engager comme volontaire avec des enfants, un extrait de casier judiciaire de type 2 vous sera demandé, ainsi qu'à toute personne majeure vivant sous le même toit. Renseignez-vous auprès de votre commune.

Avez-vous des questions / remarques à ajouter ?

Vous n'avez plus qu'à cliquer sur "Envoyer" ! Merci d'avoir pris le temps de nous répondre. Vous serez recontacté·e dès que possible pour une entrevue avec notre équipe, où toutes vos questions pourront être abordées plus en détail.

Mentions Légales

La Ligue des familles, via son projet HAMAC, s’engage à ne jamais partager vos données personnelles à des tiers et à ne les utiliser que dans le respect de la législation applicable (RGPD). Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition.

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