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Inscription CCC 2021

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Coordonnées

ADHESION : Cotisation club 30€ (23€ pour le 2e membre d'une même famille, à préciser ci-dessous)

CHOIX LICENCE
MONTANT ADHESION A REGLER

Chèque à envoyer à :
Cyclo Club de Coublevie - Inscriptions
11 Chemin d'Orgeoise - Mairie
38500 Coublevie

Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.
Extensions autorisées : jpg jpeg pdf.
A renseigner et signer obligatoirement ------------Déclaration du licencié 2021

Licencié de la FFVélo à Cyclo Club de Coublevie, déclare :

- Avoir pris connaissance du contenu de la présente notice d’information relative au contrat d’assurance souscrit par la Fédération auprès d’Axa pour le compte de ses adhérents ;

- Avoir été informé par la présente notice de l’intérêt que présente la souscription de garanties d’indemnités contractuelles (Décès, Invalidité Permanente, Frais médicaux, et Assistance) pour les personnes pratiquant une activité sportive relevant de la Fédération ;

- Avoir choisi en complément des formules PB ou GB les options suivantes :

- Avoir souscrit au contrat individuel Garanties des Accidents de la Vie (GAV) :


Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification quant aux informations vous concernant.
Vous pouvez l’exercer librement en vous adressant à la Fédération Française de cyclotourisme, 12 rue Louis Bertrand, 94200 Ivry-sur-Seine.


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