Inscription à RENNES PÔLE ASSOCIATION 2025/2026

INSCRIPTION DANS LA SECTION : *

choix du sport *

choix de l'atelier *

Nom de l'adhérent *

Prénom de l'adhérent *

Genre *

Homme

Femme

Non binaire

Date de naissance de l'adhérent *

Jour

Mois

Année

Adresse *

Code Postal *

Ville *

Adresse Mail *

Numéro de téléphone portable

Numéro de l'adhérent uniquement

Représentant 1 : nom, prénom *

Numéro de téléphone

Adresse Mail

Certificat médical (FFT) *

Lien pour le QS SPORT : https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_15699.do

Certificat médical *

Je suis allocataire CAF et j’autorise le personnel habilité à consulter mon quotient familial *

	OUI	NON
Je suis allocataire CAF et j’autorise le personnel habilité à consulter mon quotient familial (en cas de refus le quotient le plus élevé sera appliqué). *	Je suis allocataire CAF et j’autorise le personnel habilité à consulter mon quotient familial (en cas de refus le quotient le plus élevé sera appliqué). - OUI	Je suis allocataire CAF et j’autorise le personnel habilité à consulter mon quotient familial (en cas de refus le quotient le plus élevé sera appliqué). - NON
Je suis allocataire MSA (fournir une attestation qui mentionne le quotient familial) *	Je suis allocataire MSA (fournir une attestation qui mentionne le quotient familial) - OUI	Je suis allocataire MSA (fournir une attestation qui mentionne le quotient familial) - NON
je suis employé : EDF ERDF GDF SNCF *	je suis employé : EDF ERDF GDF SNCF - OUI	je suis employé : EDF ERDF GDF SNCF - NON

Si oui, numéros d'allocataire

Représentant 2 : nom, prénom

Numéro de téléphone

Adresse Mail

Je suis allocataire CAF et j’autorise le personnel habilité à consulter mon quotient familial *

	OUI	NON
Je suis allocataire CAF et j’autorise le personnel habilité à consulter mon quotient familial (en cas de refus le quotient le plus élevé sera appliqué). *	Je suis allocataire CAF et j’autorise le personnel habilité à consulter mon quotient familial (en cas de refus le quotient le plus élevé sera appliqué). - OUI	Je suis allocataire CAF et j’autorise le personnel habilité à consulter mon quotient familial (en cas de refus le quotient le plus élevé sera appliqué). - NON
Je suis allocataire MSA (fournir une attestation qui mentionne le quotient familial) *	Je suis allocataire MSA (fournir une attestation qui mentionne le quotient familial) - OUI	Je suis allocataire MSA (fournir une attestation qui mentionne le quotient familial) - NON
je suis employé : EDF ERDF GDF SNCF *	je suis employé : EDF ERDF GDF SNCF - OUI	je suis employé : EDF ERDF GDF SNCF - NON

Si oui, numéros d'allocataire

Autorisation parentale *

	OUI	NON
J'autorise Rennes Pôle Association à procéder à tout soin ou hospitalisation de mon enfant en cas d’urgence. *	J'autorise Rennes Pôle Association à procéder à tout soin ou hospitalisation de mon enfant en cas d’urgence. - OUI	J'autorise Rennes Pôle Association à procéder à tout soin ou hospitalisation de mon enfant en cas d’urgence. - NON

Nous vous rappelons que notre responsabilité envers votre enfant commence à l’arrivée de celui-ci dans nos structures (non dans la cour ou la rue) à l’heure du début de son activité. Il vous appartient de vous assurer de la présence du responsable de votre enfant avant de le quitter. Cette responsabilité s’arrête à la fin de la séance, vous devez venir le chercher à l’heure précise de fin d’activité.

Autorisation parentale - Accueil de loisirs *

	OUI
J'autorise mon enfant à participer à toutes les activités de l'Accueil de Loisirs sous la responsabilité du personnel encadrant *	J'autorise mon enfant à participer à toutes les activités de l'Accueil de Loisirs sous la responsabilité du personnel encadrant - OUI
J'autorise mon enfant à se baigner/nager lors de sorties de l'Accueil de Loisirs à la piscine, étang ou mer *	J'autorise mon enfant à se baigner/nager lors de sorties de l'Accueil de Loisirs à la piscine, étang ou mer - OUI
J'autorise mon enfant à circuler en véhicule (9 places) conduit par un membre de l’équipe d’animation *	J'autorise mon enfant à circuler en véhicule (9 places) conduit par un membre de l’équipe d’animation - OUI
J'autorise mon enfant à circuler en transport en commun sous la responsabilité de l’équipe d’animation *	J'autorise mon enfant à circuler en transport en commun sous la responsabilité de l’équipe d’animation - OUI
J'ai pris conscience du règlement intérieur de l'accueil de loisirs (en haut du présent formulaire ou sur le site internet) et je m'engage à le respecter *	J'ai pris conscience du règlement intérieur de l'accueil de loisirs (en haut du présent formulaire ou sur le site internet) et je m'engage à le respecter - OUI

J'autorise le personnel encadrant à donner des soins à mon enfant en cas de besoin : coup/bosse (application d’un bloc de glace médical avec protection), plaie superficielle (antiseptique simple incolore),…Vous serez bien évidemment informé des soins reçus par votre enfant au cours de la journée d’accueil. Aucun médicament ne pourra être administré à un mineur sans prescription médicale en dehors d’un PAI (Projet d’Accueil Individualisé) et en cas d'urgence médicale, l'équipe d'animation de l'association à contacter un service d’urgence (Pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiqués les soins nécessaires (hospitalisation vers l’hôpital le mieux adapté, intervention chirurgicale…).

Autorisation parentale - Accueil Ados *

	OUI
J'autorise mon enfant à participer à toutes les activités de l'Accueil sous la responsabilité du personnel encadrant *	J'autorise mon enfant à participer à toutes les activités de l'Accueil sous la responsabilité du personnel encadrant - OUI
J'autorise mon enfant à se baigner/nager lors de sorties à la piscine, étang ou mer sous la responsabilité d'un encadrant diplomé *	J'autorise mon enfant à se baigner/nager lors de sorties à la piscine, étang ou mer sous la responsabilité d'un encadrant diplomé - OUI
J'autorise mon enfant à circuler en véhicule (9 places) conduit par un membre de l’équipe de Rennes Pôle Association *	J'autorise mon enfant à circuler en véhicule (9 places) conduit par un membre de l’équipe de Rennes Pôle Association - OUI
J'autorise mon enfant à circuler en transport en commun sous la responsabilité de l’équipe *	J'autorise mon enfant à circuler en transport en commun sous la responsabilité de l’équipe - OUI
J'atteste avoir connaissance que mon enfant n’est plus sous la responsabilité de l’équipe d’animation à partir du moment où il les quitte. *	J'atteste avoir connaissance que mon enfant n’est plus sous la responsabilité de l’équipe d’animation à partir du moment où il les quitte. - OUI
J'atteste avoir connaissance des horaires des activités proposées, ou de l'accueil informel et j’autorise mon enfant à venir ou partir seul. *	J'atteste avoir connaissance des horaires des activités proposées, ou de l'accueil informel et j’autorise mon enfant à venir ou partir seul. - OUI

J'autorise le personnel encadrant à donner des soins à mon enfant en cas de besoin : coup/bosse (application d’un bloc de glace médical avec protection), plaie superficielle (antiseptique simple incolore),…Vous serez bien évidemment informé des soins reçus par votre enfant au cours de la journée d’accueil. Aucun médicament ne pourra être administré à un mineur sans prescription médicale en dehors d’un PAI (Projet d’Accueil Individualisé) et en cas d'urgence médicale, l'équipe d'animation de l'association à contacter un service d’urgence (Pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiqués les soins nécessaires (hospitalisation vers l’hôpital le mieux adapté, intervention chirurgicale…).

Mon enfants à un régime alimentaire spécial ou allergie(s) :

Mon enfants à des recommandations médicales ou un traitement : (si PAI merci de le fournir)

J'autorise mon enfant à rentrer seul à son domicile en déchargeant RPA à partir de (heure de départ) :

J'autorise mon enfant à rentrer avec la personne majeure ou mineure ci-après désignée :

RAPPEL : La section tennis forme les groupes de jeu du 8 au 13 septembre 2025 selon le jour souhaité. Je souhaite pratiquer le : *

Lundi, je me présente en tenue de sport à 18h si je suis mineur à 19h si je suis adulte

Mardi, je me présente en tenue de sport à 18h si je suis mineur à 19h si je suis adulte

Mercredi, je me présente en tenue de sport à 18h si je suis mineur à 19h si je suis adulte

Jeudi, je me présente en tenue de sport à 18h si je suis mineur à 19h si je suis adulte

Vendredi, je me présente en tenue de sport à 18h si je suis mineur à 19h si je suis adulte

samedi, je me présente en tenue de sport à 11h si je suis mineur à 10h si je suis adulte

Plusieurs choix possible ! - L'inscription sera définitive après la formation des groupes (semaine37) au cas où il y a trop de personnes qui souhaite le même créneaux et qu'aucun compromis n'est possible, Rennes Pôle Association validera selon la date d'inscription via ce formulaire.

Bénévolat - Nous avons besoin de bénévoles ! Seriez-vous intéressé(e)s pour :

Intégrer le Conseil d'administration

Aider à l'organisation évènementielle

Participer à l'entretien du Jardin

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RGPD *

	OUI	NON
J'autorise l’utilisation et la diffusion d’images et vidéos sur les publications de Rennes Pôle Association (tous supports, site internet, journal...) *	J'autorise l’utilisation et la diffusion d’images et vidéos sur les publications de Rennes Pôle Association (tous supports, site internet, journal...) - OUI	J'autorise l’utilisation et la diffusion d’images et vidéos sur les publications de Rennes Pôle Association (tous supports, site internet, journal...) - NON
Je certifie avoir pris connaissance de la Charte RGPD (en haut du présent formulaire) *	Je certifie avoir pris connaissance de la Charte RGPD (en haut du présent formulaire) - OUI	Je certifie avoir pris connaissance de la Charte RGPD (en haut du présent formulaire) - NON

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Inscription à RENNES PÔLE ASSOCIATION 2025/2026

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L'inscription à une section sera prise en compte uniquement quand le dossier complet accompagné du règlement sera en notre possession.

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