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fiche sanitaire

-1-Enfant

Nom de l'enfant *

Prénom de l'enfant *

Date de naissance : *

Jour

Mois

Année

Sexe : *

Garcon

Fille

DATES ET LIEU DU SEJOUR :

Information :

-2- Vaccinations (se référer au carnet de santé ou certificats de l'enfant)

VACCINS OBLIGATOIRES *

	oui	non
Diphtérie *	Diphtérie - oui	Diphtérie - non
Tétanos *	Tétanos - oui	Tétanos - non
Poliomyélite *	Poliomyélite - oui	Poliomyélite - non
Ou DT polio *	Ou DT polio - oui	Ou DT polio - non
Ou Tétracoq *	Ou Tétracoq - oui	Ou Tétracoq - non
BCG *	BCG - oui	BCG - non

Diphtérie

Jour

Mois

Année

Tétanos

Jour

Mois

Année

Poliomyélite

Jour

Mois

Année

Ou DT polio

Jour

Mois

Année

Ou Tétracoq

Jour

Mois

Année

BCG

Jour

Mois

Année

VACCINS RECOMMANDES

Hépatite B

Jour

Mois

Année

Rubéole-Oreillons-Rougeole

Jour

Mois

Année

Coqueluche

Jour

Mois

Année

Autres ( préciser)

Jour

Mois

Année

Précisez :

Si pas de Vaccins

-3- RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? *

oui

non

Si oui

L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ? *

	oui	non
RUBEOLE *	RUBEOLE - oui	RUBEOLE - non
VARICELLE *	VARICELLE - oui	VARICELLE - non
ANGINE *	ANGINE - oui	ANGINE - non
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ *	RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ - oui	RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ - non
SCARLATINE *	SCARLATINE - oui	SCARLATINE - non
COQUELUCHE *	COQUELUCHE - oui	COQUELUCHE - non
OTITE *	OTITE - oui	OTITE - non
ROUGEOLE *	ROUGEOLE - oui	ROUGEOLE - non
OREILLONS *	OREILLONS - oui	OREILLONS - non

ALLERGIES : *

	oui	non
ASTHME *	ASTHME - oui	ASTHME - non
MEDICAMENTEUSES *	MEDICAMENTEUSES - oui	MEDICAMENTEUSES - non
ALIMENTAIRES *	ALIMENTAIRES - oui	ALIMENTAIRES - non
AUTRES (précisez ci dessous) *	AUTRES (précisez ci dessous) - oui	AUTRES (précisez ci dessous) - non

PRECISER LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR ( si automédication le signaler )

INDIQUEZ CI-APRES :

LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION, REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET PRECAUTIONS A PRENDRE.

-4-RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES0 DES LUNETTES, DES PROTHESES DENTAIRES, ETC… PRECISEZ.

5- RESPONSABLE DE L'ENFANT

Nom : *

Prénom : *

Adresse : *

Code Postal *

Ville : *

Courriel *

TEL. FIXE(ET PORTABLE), DOMICILE ( pendant le séjour) : *

TEL. FIXE(ET PORTABLE), BOULOTDOMICILE ( pendant le séjour) :

NOM ET TEL. DU MEDECIN TRAITANT : *

Je soussigné, *

responsable légal de l'enfant, *

Date *

Jour

Mois

Année

signature : *

en cochant cette case , je reconnais avoir signé numériquement la document ci dessus

-6- Documents

documents a joindre ou a envoyer par mail copie des vaccins du carnet de santé

copie carnet de santé ou ordonnance

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