Créez rapidement et simplement des formulaires en ligne
Observations particulières que vous jugerez utile de porter à la connaissance de l'établissement. NE RIEN REMPLIR si pas d'observations
RAPPEL: tout protocole (ou reconduction) ne se fera qu'à la demande des responsables légaux. Merci de prendre contact avec l'infirmerie.
* Champ obligatoire** Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l'intention du médecin ou de l'infirmière de l'établissement.
Pour contacter l'auteur⋅rice de ce formulaire, cliquez ici