Demande de mobilisation de la solidarité nationale - renforts médicaux dans le cadre de l'épidémie de chikungunya à La Réunion

Région d'origine *

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Profession (dont spécialité) *

Type d'exercice *

Etablissement d'exercice

Coordonnées mail + téléphone de la DAM (ou DRH)

Téléphone du professionnel *

Mail du professionnel (privilégier l'adresse personnelle) *

Disponible à partir du : *

Jour

Mois

Année

Retour impératif au plus tard le : *

Jour

Mois

Année

Accord hiérarchique pour la mobilisation : *

Oui

Non

Non sollicité

Non applicable

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