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Candidature des représentants des usagers dans les Commissions des Usagers dans les établissements de santé de la région Hauts-de-France - renouvellement 2022

Appel à candidatures

pour le renouvellement des sièges des représentants des usagers

dans les commissions des usagers (CDU)

des établissements de santé de la région Hauts-de-France

 

du 1er au 31 octobre 2022

 -

 Formulaire de candidature

  

Attention :

- A compléter par l’association agréée ou mandatée proposant la candidature d’un représentant des usagers ;

- 1 formulaire = 1 candidature, quel que soit le cas :

  • Si vous proposez plusieurs candidatures au sein d’un même établissement, il faut remplir autant de formulaire que de candidature ;
  • Si vous proposez un même candidat dans plusieurs établissements, il faut remplir un formulaire pour chaque établissement concerné, pour ce candidat.

 

 Ne pas répondre à cet appel à candidature en format papier SVP

 

NB : Les questions identifiées par un astérisque*  sont obligatoires pour finaliser et envoyer le formulaire.

 

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Agrément
Délégation ou association mandatée en région (si concerné) :
NB : Vous pouvez télécharger le modèle type du mandat en annexe. Merci de le compléter, signer, apposer le cachet et scanner (en format PDF de préférence). Ensuite, cliquer sur "choisir un fichier" pour le sélectionner et sur « transférer » pour le joindre au formulaire de candidature (veillez à le faire compléter au préalable avant de commencer la saisie).
Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.
Extensions autorisées : gif jpg jpeg png txt pdf doc docx xls xlsx.
Représentant légal de l’association proposant la candidature :
Madame ou Monsieur
En MAJUSCULES SVP
Par exemple : Président(e), Coordonnateur Régional, Secrétaire, représentant des usagers etc
Format 00.00.00.00.00
Format 00.00.00.00.00
CDU / établissement
à cocher puis sélectionner ci-dessous la CDU/établissement concernée, cf liste des CDU en annexe.
Candidat :
Madame ou Monsieur
En MAJUSCULES SVP
Format 00.00.00.00.00
indiquer par exemple l'ordre de préférence si un RU candidate dans plusieurs CDU
Règlement général sur la protection des données (RGPD) du 25 mai 2018 et la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés
Merci de vérifier que tous les champs ont bien été remplis et que le mandat a bien été joint (si concerné) avant de cliquer sur "envoyer la candidature" pour nous la transmettre (vous pouvez toutefois sauvegarder en brouillon et revenir sur le formulaire ultérieurement). Un message automatique d’accusé de réception automatique s'affichera ensuite. La liste des candidatures déposées vous sera confirmée par mail, à la clôture de l'appel à candidatures.
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