Besoin d’une affiche format papier de “La santé ça se construit ?” / U bent geïnteresseerd in het krijgen van de affiche “Bouwen aan gezondheid” ?

1) Quel est le nom de votre organisation ? Wat is de naam van uw organisatie? *

2) Vous êtes actifs au sein / U bent actief in: *

D'un CLSS de la région bruxelloise / Een Lokale Welzijns-en Gezondheidscontracten van het Brussels Gewest

D’un centre de jour (service sans-abrisme) / Een dagcentrum (dienst dakloosheid)

De centres de Guidance à Domicile / Thuisbegeleidingscentra

D’une maison d’accueil / Een opvangcentrum

D’une organisation faisant du travail de Rue et des Maraudes / Een organisatie die zich bezighoudt met straathoekwerk

D’un Centre d’Aide aux personnes / Een centrum voor persoonlijke begeleiding

D’une structure de 1ère ligne social-santé / Een eerstelijns sociale-gezondheidsstructuur

D’un service support aux acteurs social-santé / Een ondersteuningsdienst voor sociale en gezondheidswerkers

Autre / Andere

2b) Si "Autre", quel type d'organisation ? / Indien "Andere", welk type organisatie ?

3) Votre organisation est-elle subsidiée par la COCOM ? / Wordt uw organisatie gesubsidieerd door de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie (GGC)? *

Oui / Ja

Non / Nee

4) Votre organisation est-elle bilingue ? / Is uw organisatie tweetalig? *

Oui / Ja

Non / Nee

5) Combien d'affiches "Bouwen aan Gezondheid" (NL) souhaitez-vous ? / Hoeveel affiches “Bouwen aan Gezondheid” (NL) wilt u? *

6) Combien d'affiches "La santé ça se construit" (FR) souhaitez-vous ? / Hoeveel affiches “La santé ça se construit” (FR) wilt u? *

7) A quelle adresse professionnelle pouvons-nous vous l’envoyer ? / Naar welk zakelijk adres kunnen we het sturen? *

8) Quel est votre nom/prénom ? (personne de contact) / Wat is uw achternaam/voornaam (contactpersoon)? *

9) Quelle est votre adresse mail ? / Wat is uw e-mail? *

10) Souhaitez-vous participer à un atelier en français pour en savoir plus sur cette affiche ? / Wilt u deelnemen aan een workshop in het Frans om meer te weten te komen over deze affiche? *

Oui / Ja

Non, si c'est en français / Nee, als het in het Frans is

Framaforms

Besoin d’une affiche format papier de “La santé ça se construit ?” / U bent geïnteresseerd in het krijgen van de affiche “Bouwen aan gezondheid” ?

Contacter l'auteur⋅rice de ce formulaire

Propulsé par Yakforms