Albi 14-16 juin 2019 | Framaforms.org

date de l'inscription / date of application *

Jour

Mois

Année

n° de course / start no *

NOM Prénom / NAME Given name *

pays de licence / country of licence *

ASA & n°licence / country & licence no *

marque & type voiture / car maker & type *

année de fabrication / build year *

catégorie *

n° transpondeur (TAG Heuer) *

Installation *

Paddock FF Kent-Zetec

Box

Autre paddock

votre email / your email *

Adresse postale *

votre n° tel / your tel no *

date de naissance / date of birth *

Jour

Mois

Année

montant de l'inscription / entry fee *

membre 520 €

visiteur 570 €

débutant / beginner 285 €

mode de paiement / payment mode *

cash euros

chèque français

virement / bank transfer

besoin d'une facture ? need an invoice ?

contact si urgence / contact for emergency *

Règlements / rules *

oui

Je m'engage à respecter les règlements sportifs et techniques du Trophée. I commit to comply with the sporting and technical rules of the Trophée.

assurance / insurance *

oui

Je connais l'obligation légale de souscrire à une police RC pour ma voiture de course. I am aware that it is required by law to subscribe to a liability insurance for my race car.

photos *

oui

non

J'autorise la publication de potos prises de moi sur le site et la page Facebook du Trophée. I accept my pictures to be published on the website and the Facebook page of the Trophée.